B细胞低阈值是否是NMOSD治疗中多次RTX输注的必要监测指标?
编者按
nmosd是一组涉及多种免疫机制的复杂的神经系统脱髓鞘疾病，以rtx为代表的b细胞耗竭疗法已被证实可有效缓解nmosd，避免反复发作造成的远期损伤。
病例1是一例合并其他自身免疫疾病的复杂nmosd，多次rtx治疗后，aqp4抗体水平始终在高水平波动，治疗和随访的前期（1.5年内）出现两次复发，但近5年无复发。病例2是一例单发nmosd，多次给药后aqp4抗体水平有效降低，此后维持在较低且稳定的水平，病情长期稳定未复发。2例患者对rtx均有应答，但可发现aqp4抗体水平（患者1显著高于患者2）和抗体变化趋势在患者间存在异质性。
鉴于nmosd高复发、高致残的特点，定量监控患者的生物学指标对于随访具有重要意义。本篇研究使用了elisa法定量监控了两例患者在治疗和随访期间的aqp4抗体水平，体现了elisa的全定量结果在评估用药效果和病程管理方面的优势。
视神经脊髓炎(nmo)是一种抗体介导的中枢神经系统炎性疾病，通常表现为双侧视神经炎和横贯性脊髓炎。nmo谱系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorder, nmosd)于2007年被提出，包括脑、间脑和脑干的不典型病变。nmosd通常会经历不wan全恢复的复发过程。大量证据证实了b细胞介导的体液免疫在nmosd发病机制中的作用。临床和实验研究中发现，利妥昔单抗(rtx)在降低复发率和改善预后方面是有效和相对安全的；因此rtx已被纳入nmosd的治疗指南和建议。然而，目前尚缺乏rtx的标准化给药方案和指南。据报道，100 ~ 2000 mg的剂量是安全有效的。
在前期临床研究中，外周血单个核细胞(pbmcs)中的b细胞被广泛用作rtx多次输注时间的监测指标。被广泛接受的两项指标是：总b细胞(cd19+)百分比高于1%，或记忆b细胞(cd19+cd27+)百分比在最初两年高于0.05%，之后高于0.1%。然而，pbmcs中b细胞的最佳阈值仍未确定，可能存在个体差异。然而，rtx治疗费用昂贵，长期使用可能会引起潜在的严重不良反应。此外，之前的一项研究表明，抗水通道蛋白4抗体(aqp4-ab)水平在rtx治疗后显著下降，这与记忆b细胞的消耗可间接影响短寿命浆细胞aqp4-ab的产生这一事实相符。本报告主要针对两例长期rtx维持治疗的nmosd患者，随访中密切监测了b细胞亚群、血清aqp4-ab水平等潜在临床指标，这加强了对多次rtx输注的最佳指标的迫切需求。
病例1
一名25岁女性，没有明显的家族史和病史，于2007年6月因严重的右眼视神经炎(on)入院。在输注甲泼尼龙和减量口服糖皮质激素后，患者获得部分恢复。在接下来的8年里，患者平均每年复发一次双侧on交替受累，遗留部分视力缺陷。患者于2015年9月再次发生双侧on(视力用snellen表，十进制等效，od=0.8；os=0，视觉功能系统评分vfss =5，扩展残疾状态量表edss=3)。采用酶联免疫吸附试验(elisa)检测血清aqp4-ab阳性，浓度为>200 u/ml，并用基于细胞试验(cba)做了验证。因此，根据2015年wingchick标准，她被诊断为nmosd。病程中，根据schirmer试验、van bijsterveld试验及血清ssa、ssb抗体阳性结果，诊断为干燥综合征(ss)。
2015年9月开始rtx输注，第1天100 mg，第2天500 mg。多次输注，间隔4 ~ 6个月。采用流式细胞术(fc)检测基线和之后每4周1次新鲜血液样本中pbmcs中的b细胞。将血清储存在-80℃，并根据制造商的说明书，使用商品化elisa试剂盒 (elisa rsrtm )批量分析aqp4-ab水平。记录rtx多次输注间隔时间(周)、总b细胞和记忆b细胞再生率(周)、aqp4-ab水平、b细胞百分比和计数。随访277周，共接受rtx治疗13次，1.5年内复发2次，近5年无复发(图1a,表1)。2次复发均表现为右眼on，每次均为右眼视力基本丧失，经治疗后部分恢复(急性期vfss=5，治疗后vfss=3)。2次复发急性期均给予甲泼尼龙冲击和标准剂量ivig治疗。在该病例中，对pbmcs中的b细胞进行了密切监测。前2年共监测30次，最长间隔38天，共5个疗程的rtx治疗。rtx多次输注剂量为500 mg /次。vfss评分在两次复发中均有改善，治疗后下降，近年来趋于稳定(图1a)。
图1a 病例1 vfss、aqp4-ab血清水平、b细胞比例变化、复发情况及治疗情况。图表描述了rtx治疗开始之前和之后患者的复发情况。在x轴上，0表示开始rtx治疗。
病例2
一名34岁女性，2014年10月因严重的左眼on入院，视力0.1 (vfss=5, edss=3)。没有明显的家族史和病史。给予甲泼尼龙和ivig治疗后，视功能wan全恢复(vfss=0, edss=0)。患者于2015年9月出现急性脊髓炎，脊髓mri显示t1 ~ t5长节段异常信号，无强化。elisa法检测aqp4-ab阳性，浓度为22.4 u/ml，使用cba试验进行验证，确诊为nmosd (edss=4)。
急性期给予甲泼尼龙冲击治疗后，症状部分缓解(edss=1)。2016年1月和9月有2次发作，分别表现为极后区综合征和脊髓炎(急性期edss=4，治疗后edss=1.5)。在2016年9月第四次发作后，开始rtx输注作为维持治疗，第1日100 mg，第2日500 mg。多次输注的间隔时间为6 ~ 19个月，剂量为500 mg。同病例1一样，检测pbmcs 中b细胞亚群和血清aqp4-ab水平。在随后的225周中，共接受5次rtx治疗，未见复发(图1b)。在该病例中，pbmcs中b细胞亚群的监测频率较低。在前2年，b细胞亚群监测9次，最大间隔时间为135天，共2个疗程的rtx治疗。多次rtx治疗后edss趋于稳定(图1b)。
图1b 病例2 edss、aqp4-ab血清水平、b细胞比例变化、复发情况及治疗情况。图表描述了rtx治疗开始之前和之后患者的复发情况。在x轴上，0表示开始rtx治疗。
在这2例病例中，患者总b细胞百分比高于1%，或前2年记忆b细胞百分比高于0.05%，之后高于0.1%(图1 a和b)。病例1有2次复发，病例2无复发。这些复发发生在预期的rtx输注后23周和27周，至rtx治疗下初次发作的时间为50周。此时总b细胞和记忆b细胞的百分比分别为30.9%和4.6%。然而，在上述任何一个时间点，患者在接受预设的多次rtx输注治疗后，均未表现出任何复发迹象。
2例患者的aqp4-ab水平有很大差异。在病例1中，aqp4-ab水平维持在高水平，且与复发和rtx应用无关。病例2在rtx治疗后3年内aqp4-ab水平下降，此后一直维持在较低且稳定的水平。但高水平时未导致复发。
讨论
本文报道了2例多次接受小剂量rtx治疗的nmosd患者的长期随访情况。病例1在277周的随访中，在rtx治疗开始后的前1.5年内仅出现2次复发。病例2在225周随访期间无复发。2例患者均证实了小剂量rtx治疗nmosd的安全性和有效性。治疗总体耐受性良好，未见短期不良反应，如输液相关过敏反应、发热或血液系统疾病。但2例患者rtx治疗前后vfss/edss均无明显改善。2例患者均有部分神经系统后遗症，导致vfss/edss评分较高。rtx治疗1个疗程后，因既往发作的后遗症，2例患者vfss/edss评分均未见明显改善。在随后的几年中，多次输注rtx，vfss/edss评分也没有明显变化。这与之前的研究是一致的。
对2例患者的总b细胞、记忆b细胞、aqp4-ab水平进行密切监测。在末次rtx输注后9 ~ 22周，2例患者的总b细胞和记忆b细胞均达到再生率。重要的是，在这两例病例中，无论总b细胞百分比 > 1%，还是记忆b细胞百分比在最初2年内> 0.05%，之后> 0.1%，均未发生多次复发。结果提示记忆b细胞与总b细胞有明显的相关性，提示记忆b细胞或总b细胞的百分比不是多次输注rtx的必要指标。需要更大的患者队列研究，以确定是否需要修改nmosd患者中输注rtx的b细胞水平临界值。
aqp4-ab检测在nmo诊断中具有重要意义，aqp4-ab血清浓度水平在评估nmo复发的相关性上存在个体差异。例如，本文病例1中，多次rtx输注后，较高的aqp4-ab水平并不是复发的前兆。valentino的研究表明，在rtx输注后3个月和长期随访中，观察到有响应者的aqp4-ab水平降低。本研究报道的2例患者对rtx均有应答，但aqp4-ab水平变化趋势不同。这些事实表明，nmo的复发可能涉及多种免疫调节机制，在监测b细胞和aqp4-ab水平的同时，也可考虑如t细胞、细胞因子谱或过氧化物酶。
结论
本文报道2例应用小剂量rtx治疗的nmosd患者，并进行长期随访。在这两个病例中，患者在预先设定的多次rtx输注下，大多数时间点均保持无复发状态，无论总b细胞百分比高于1%，还是记忆b细胞百分比在最初两年高于0.05%，其后高于0.1%。这就提出了一个问题，b细胞水平是否是多次rtx输注的合适指标。重新定义nmosd多次输注rtx的最佳指标，对于减少该治疗潜在的长期不良反应，并获得更具成本效益的结果具有重要意义。
参考文献：lja d , hai y a , jl a , et al. is low threshold of b cells an obligatory monitoring indicator of repeated rtx infusion in the treatment of neuromyelitis optica spectrum disorder? – a report of two cases - sciencedirect[j].
涡凹气浮机使用注意事项
奥林巴斯生物显微镜——扫描电镜的组成
橡塑保温板厂家空调风管保温
周边传动刮泥机安装方便，维护简单，有扭矩保护，工作可靠
1吨钢瓶秤$1吨钢瓶秤价格$1吨钢瓶秤厂家
B细胞低阈值是否是NMOSD治疗中多次RTX输注的必要监测指标?
ZCRB燃气紧急切断阀工作原理分析
锅炉油热值检测设备、醇基燃料热值检验设备适用范围
比例积分阀技术解析
说说绝缘子测试仪产品使用方法
介绍一下橡塑保温材料的优势
实际胶质试验检测方法
检验铸铁平板表面光洁度的方法
食品厂一体化污水处理设备厂家制造
华联平板式泡罩包装机整体解决方案
液相色谱柱的故障处理
电热烘箱所适应的范围
如何安装变频供水设备以及注意事项
讲解绝缘油介质损耗测试仪工作中的检测状态
高温炉温控M5、P、t控制参数的调节
nmosd是一组涉及多种免疫机制的复杂的神经系统脱髓鞘疾病，以rtx为代表的b细胞耗竭疗法已被证实可有效缓解nmosd，避免反复发作造成的远期损伤。
病例1是一例合并其他自身免疫疾病的复杂nmosd，多次rtx治疗后，aqp4抗体水平始终在高水平波动，治疗和随访的前期（1.5年内）出现两次复发，但近5年无复发。病例2是一例单发nmosd，多次给药后aqp4抗体水平有效降低，此后维持在较低且稳定的水平，病情长期稳定未复发。2例患者对rtx均有应答，但可发现aqp4抗体水平（患者1显著高于患者2）和抗体变化趋势在患者间存在异质性。
鉴于nmosd高复发、高致残的特点，定量监控患者的生物学指标对于随访具有重要意义。本篇研究使用了elisa法定量监控了两例患者在治疗和随访期间的aqp4抗体水平，体现了elisa的全定量结果在评估用药效果和病程管理方面的优势。
视神经脊髓炎(nmo)是一种抗体介导的中枢神经系统炎性疾病，通常表现为双侧视神经炎和横贯性脊髓炎。nmo谱系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorder, nmosd)于2007年被提出，包括脑、间脑和脑干的不典型病变。nmosd通常会经历不wan全恢复的复发过程。大量证据证实了b细胞介导的体液免疫在nmosd发病机制中的作用。临床和实验研究中发现，利妥昔单抗(rtx)在降低复发率和改善预后方面是有效和相对安全的；因此rtx已被纳入nmosd的治疗指南和建议。然而，目前尚缺乏rtx的标准化给药方案和指南。据报道，100 ~ 2000 mg的剂量是安全有效的。
在前期临床研究中，外周血单个核细胞(pbmcs)中的b细胞被广泛用作rtx多次输注时间的监测指标。被广泛接受的两项指标是：总b细胞(cd19+)百分比高于1%，或记忆b细胞(cd19+cd27+)百分比在最初两年高于0.05%，之后高于0.1%。然而，pbmcs中b细胞的最佳阈值仍未确定，可能存在个体差异。然而，rtx治疗费用昂贵，长期使用可能会引起潜在的严重不良反应。此外，之前的一项研究表明，抗水通道蛋白4抗体(aqp4-ab)水平在rtx治疗后显著下降，这与记忆b细胞的消耗可间接影响短寿命浆细胞aqp4-ab的产生这一事实相符。本报告主要针对两例长期rtx维持治疗的nmosd患者，随访中密切监测了b细胞亚群、血清aqp4-ab水平等潜在临床指标，这加强了对多次rtx输注的最佳指标的迫切需求。
病例1
一名25岁女性，没有明显的家族史和病史，于2007年6月因严重的右眼视神经炎(on)入院。在输注甲泼尼龙和减量口服糖皮质激素后，患者获得部分恢复。在接下来的8年里，患者平均每年复发一次双侧on交替受累，遗留部分视力缺陷。患者于2015年9月再次发生双侧on(视力用snellen表，十进制等效，od=0.8；os=0，视觉功能系统评分vfss =5，扩展残疾状态量表edss=3)。采用酶联免疫吸附试验(elisa)检测血清aqp4-ab阳性，浓度为>200 u/ml，并用基于细胞试验(cba)做了验证。因此，根据2015年wingchick标准，她被诊断为nmosd。病程中，根据schirmer试验、van bijsterveld试验及血清ssa、ssb抗体阳性结果，诊断为干燥综合征(ss)。
2015年9月开始rtx输注，第1天100 mg，第2天500 mg。多次输注，间隔4 ~ 6个月。采用流式细胞术(fc)检测基线和之后每4周1次新鲜血液样本中pbmcs中的b细胞。将血清储存在-80℃，并根据制造商的说明书，使用商品化elisa试剂盒 (elisa rsrtm )批量分析aqp4-ab水平。记录rtx多次输注间隔时间(周)、总b细胞和记忆b细胞再生率(周)、aqp4-ab水平、b细胞百分比和计数。随访277周，共接受rtx治疗13次，1.5年内复发2次，近5年无复发(图1a,表1)。2次复发均表现为右眼on，每次均为右眼视力基本丧失，经治疗后部分恢复(急性期vfss=5，治疗后vfss=3)。2次复发急性期均给予甲泼尼龙冲击和标准剂量ivig治疗。在该病例中，对pbmcs中的b细胞进行了密切监测。前2年共监测30次，最长间隔38天，共5个疗程的rtx治疗。rtx多次输注剂量为500 mg /次。vfss评分在两次复发中均有改善，治疗后下降，近年来趋于稳定(图1a)。
图1a 病例1 vfss、aqp4-ab血清水平、b细胞比例变化、复发情况及治疗情况。图表描述了rtx治疗开始之前和之后患者的复发情况。在x轴上，0表示开始rtx治疗。
病例2
一名34岁女性，2014年10月因严重的左眼on入院，视力0.1 (vfss=5, edss=3)。没有明显的家族史和病史。给予甲泼尼龙和ivig治疗后，视功能wan全恢复(vfss=0, edss=0)。患者于2015年9月出现急性脊髓炎，脊髓mri显示t1 ~ t5长节段异常信号，无强化。elisa法检测aqp4-ab阳性，浓度为22.4 u/ml，使用cba试验进行验证，确诊为nmosd (edss=4)。
急性期给予甲泼尼龙冲击治疗后，症状部分缓解(edss=1)。2016年1月和9月有2次发作，分别表现为极后区综合征和脊髓炎(急性期edss=4，治疗后edss=1.5)。在2016年9月第四次发作后，开始rtx输注作为维持治疗，第1日100 mg，第2日500 mg。多次输注的间隔时间为6 ~ 19个月，剂量为500 mg。同病例1一样，检测pbmcs 中b细胞亚群和血清aqp4-ab水平。在随后的225周中，共接受5次rtx治疗，未见复发(图1b)。在该病例中，pbmcs中b细胞亚群的监测频率较低。在前2年，b细胞亚群监测9次，最大间隔时间为135天，共2个疗程的rtx治疗。多次rtx治疗后edss趋于稳定(图1b)。
图1b 病例2 edss、aqp4-ab血清水平、b细胞比例变化、复发情况及治疗情况。图表描述了rtx治疗开始之前和之后患者的复发情况。在x轴上，0表示开始rtx治疗。
在这2例病例中，患者总b细胞百分比高于1%，或前2年记忆b细胞百分比高于0.05%，之后高于0.1%(图1 a和b)。病例1有2次复发，病例2无复发。这些复发发生在预期的rtx输注后23周和27周，至rtx治疗下初次发作的时间为50周。此时总b细胞和记忆b细胞的百分比分别为30.9%和4.6%。然而，在上述任何一个时间点，患者在接受预设的多次rtx输注治疗后，均未表现出任何复发迹象。
2例患者的aqp4-ab水平有很大差异。在病例1中，aqp4-ab水平维持在高水平，且与复发和rtx应用无关。病例2在rtx治疗后3年内aqp4-ab水平下降，此后一直维持在较低且稳定的水平。但高水平时未导致复发。
讨论
本文报道了2例多次接受小剂量rtx治疗的nmosd患者的长期随访情况。病例1在277周的随访中，在rtx治疗开始后的前1.5年内仅出现2次复发。病例2在225周随访期间无复发。2例患者均证实了小剂量rtx治疗nmosd的安全性和有效性。治疗总体耐受性良好，未见短期不良反应，如输液相关过敏反应、发热或血液系统疾病。但2例患者rtx治疗前后vfss/edss均无明显改善。2例患者均有部分神经系统后遗症，导致vfss/edss评分较高。rtx治疗1个疗程后，因既往发作的后遗症，2例患者vfss/edss评分均未见明显改善。在随后的几年中，多次输注rtx，vfss/edss评分也没有明显变化。这与之前的研究是一致的。
对2例患者的总b细胞、记忆b细胞、aqp4-ab水平进行密切监测。在末次rtx输注后9 ~ 22周，2例患者的总b细胞和记忆b细胞均达到再生率。重要的是，在这两例病例中，无论总b细胞百分比 > 1%，还是记忆b细胞百分比在最初2年内> 0.05%，之后> 0.1%，均未发生多次复发。结果提示记忆b细胞与总b细胞有明显的相关性，提示记忆b细胞或总b细胞的百分比不是多次输注rtx的必要指标。需要更大的患者队列研究，以确定是否需要修改nmosd患者中输注rtx的b细胞水平临界值。
aqp4-ab检测在nmo诊断中具有重要意义，aqp4-ab血清浓度水平在评估nmo复发的相关性上存在个体差异。例如，本文病例1中，多次rtx输注后，较高的aqp4-ab水平并不是复发的前兆。valentino的研究表明，在rtx输注后3个月和长期随访中，观察到有响应者的aqp4-ab水平降低。本研究报道的2例患者对rtx均有应答，但aqp4-ab水平变化趋势不同。这些事实表明，nmo的复发可能涉及多种免疫调节机制，在监测b细胞和aqp4-ab水平的同时，也可考虑如t细胞、细胞因子谱或过氧化物酶。
结论
本文报道2例应用小剂量rtx治疗的nmosd患者，并进行长期随访。在这两个病例中，患者在预先设定的多次rtx输注下，大多数时间点均保持无复发状态，无论总b细胞百分比高于1%，还是记忆b细胞百分比在最初两年高于0.05%，其后高于0.1%。这就提出了一个问题，b细胞水平是否是多次rtx输注的合适指标。重新定义nmosd多次输注rtx的最佳指标，对于减少该治疗潜在的长期不良反应，并获得更具成本效益的结果具有重要意义。
参考文献：lja d , hai y a , jl a , et al. is low threshold of b cells an obligatory monitoring indicator of repeated rtx infusion in the treatment of neuromyelitis optica spectrum disorder? – a report of two cases - sciencedirect[j].
涡凹气浮机使用注意事项
奥林巴斯生物显微镜——扫描电镜的组成
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1吨钢瓶秤$1吨钢瓶秤价格$1吨钢瓶秤厂家
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